<선호상한론>확장판 56조문

56. ｢57｣ 傷寒 不大便六七日에 頭痛有熱者는 與承氣湯이오

其小便淸者는 知不在裏 仍在表也니 當須發汗이라

(若頭痛者는 必衄하나니) 宜桂枝湯이라

『상한에 대변을 보지 못한지 6～7일이 되어 두통하면서 발열하면 승기탕을 줄 것이고, 소변이 맑으면 병이 속에 있지 않고 表에 있음을 알 수 있으니, 발한해야 한다. 계지탕이 마땅하다. 만약 두통하면 틀림없이 코피가 날 것이다.』

✺龐曰 脈浮緊 無汗한대 服湯未中病하고 其人發煩 目瞑 極者必衄이니 小衄而脈尚浮者는 宜麻黃湯이오 衄後脈已微者는 不可再行也라 凡脈浮自汗한대 服湯不中病하고 桂枝證尚在는 必頭痛하고 甚而致衄이니 小衄而脈尚浮者는 再與桂枝湯이오 衄後脈已微者는 不可再行也라(≪傷寒總病論·卷第二·可發汗證≫)

✺假令 傷寒不大便六七日에 頭痛有熱者는 是裏證이니 當下라 其人小便淸者는 只不在裏오 仍在表니 當須發汗이라 此是兩證俱見이니 則未可下오 宜桂枝湯이라(≪活人書·15問≫)

✺不大便六七日에 頭痛有熱者는 故宜當下라 若小便淸者는 知裏無熱이니 則不可下라 經에 曰 小便數者는 大便必硬하니 不更衣十日이라도 無所苦也라하니 況此不大便六七日에 小便淸者는 不可責邪在裏오 是仍在表也니 與桂枝湯以解外라 若頭疼不已면 爲表不罷니 鬱甚於經하야 迫血妄行하야 上爲衄也라(≪注解傷寒論≫)

✺常器之云 或疑其誤也라 設須發汗이면 當用麻黃湯이오 不然이면 用桂枝麻黃各半湯하야 取其小小汗出而已라 雍曰 仲景書에 桂枝無治衄法이오 麻黃有治衄法이라 故로 此一證에 常氏疑其有誤而改用麻黃也라 設若頭不痛 則不衄이오 不衄則不可用麻黃이라 故로 宜桂枝麻黃各半湯하야 取小汗而已오 更宜以有汗無汗決之라 仲景書에 安得無傳寫之誤也아(≪傷寒補亡論·卷四·太陽經證治上九十五條≫)

✺有熱則不大便爲裏實이 明矣라 故로 雖頭痛이라도 亦宜承氣湯下之라 小便淸則裏無熱을 可知라 故로 曰仍在表라하니 宜發汗이라 然이나 小便淸而頭痛은 陽邪上盛也라 故로 衄可必이니 而宜桂枝湯解之라 承氣湯에 有四方한대 此不明言이니 要當隨證辨用耳라(≪傷寒論條辨≫)

✺三時엔 羌活湯이라(≪證治準繩·卷三·陽明病·胃實不大便≫)

✺[丹] 謹按컨대 外證未解는 不可下오 下爲逆이라 今頭痛有熱은 宜解表어늘 反與承氣는 正是責其妄下之過也라 故로 下文에 又言小便淸者는 知其無裏邪라하니 不當行承氣라 又繼之曰當須發汗이라하고 曰頭痛必衄血 宜桂枝湯이라하니라 反復告戒하니 論意甚明이라 而注反直曰故當宜下라하니 想因六七日不大便爾라 雖不大便이라도 他無所苦하고 候表解然後에 攻之가 正仲景法也라 注意似未瑩이라(≪證治準繩·卷三·陽明病·胃實不大便≫)

✺凡傷寒小便淸者는 病不在裏오 仍在表也니 當解表發汗이라 小便利者는 病不在氣分 而在血分이니 以小水由於氣化也라 陽盛則欲衄이오 陰虛하면 小便難이라 凡病傷寒而小水利者는 多吉이니 以內邪不甚也라(≪景岳全書·卷之八·須集·傷寒典下·小便(55)≫)

✺傷寒에 不大便六七日에 頭痛有熱者는 小承氣湯이라(≪傷寒六書·不大便≫)

✺王三陽云 頭痛有熱은 便當解表니 縱六七日不便이라도 止當與大柴胡湯이오 承氣湯은 不當與也니 疑有差字라 雖十日不更衣라도 何懼之有리오(≪張卿子傷寒論≫)

✺六七日不大便은 明係裏熱이오 況有熱以證之니 更可無疑라 故로 雖頭痛이라도 可用承氣下之라 若小便淸者는 邪未入裏니 卽不可下오 仍當發汗以散表邪라 然이나 頭疼有熱은 多是風邪上壅하야 勢必致衄이니 若兼寒邪 則必如第二類之身疼痛目瞑이오 何以但頭痛 而無身目之證耶아 故로 惟用桂枝湯 以解風邪니 與用麻黃湯之法으로 各別也니라(≪尙論篇≫)

✺衄者는 鼻中出血也라 肺開竅於鼻하니 血得熱則隨火上逆이라 故로 雜症에 以衄爲裏熱也라 經曰傷寒失汗하야 致衄은 與麻黃湯이라 六七日不大便하고 頭痛有熱은 與小承氣湯이오 小便淸者는 知不在裏오 仍在表也라 當發其汗이니 邪解則血不擁盛而迫上이라 故로 傷寒衄爲表熱也라(≪傷寒括要·卷上·衄血≫)

✺六七日不大便은 明系裏熱이오 況有熱以證之니 更無可疑라 故로 雖頭痛이라도 必是陽明熱蒸이니 可與承氣湯이라 然이나 但言可與而不明言大小하니 其旨는 原不在下오 不過借此以證明裏熱耳라 若小便淸者는 爲裏無熱이오 邪未入裏를 可知니 則不可下오 仍當散表라 以頭痛有熱은 寒邪怫鬱於經이니 勢必致衄이라 然이나 無身疼目瞑하니 知邪氣原不爲重이라 故로 不用麻黃而舉桂枝하야 以解散營中之邪熱하면 則寒邪亦得解散矣니라(≪傷寒纘論≫)

✺六七日不大便은 明系在裏有熱이라 故로 雖頭痛이라도 必是陽明熱蒸이니 此可與承氣湯이라 若其人小便淸者는 知熱不在裏오 仍在表也라 雖不大便六七日이라도 當須發其汗하야 以解其在表之熱이라 若頭痛不已者는 爲風寒之邪上壅하야 熱甚於經하야 勢必至衄이니 須乘其未衄之時에 宜用桂枝湯以汗解之라 或問컨대 此條는 乃傷寒頭痛有熱에 當須發汗이어늘 何以不用麻黃湯잇가 予曰 若麻黃湯證은 當見身疼痛矣오 且也 麻黃湯證은 表熱顯然이라 雖不大便六七日이라도 何至欲與承氣湯이리오 大抵桂枝證은 有與承氣證相似者라 故로 仲景云 桂枝下咽 陽盛則斃라하니 承氣入胃면 陰盛以亡也라 二藥錯誤면 立至死亡이니 所以驗小便實爲仲景妙法이라(≪傷寒論辨症廣注≫)

✺此는 論承氣之上承熱氣하야 以明頭痛有在上在表在經之不同이라 傷寒不大便六七日은 熱邪內乘也라 頭痛者는 病太陽之在上也라 有熱者는 裏有熱也라 夫承氣者는 乃承在上之熱氣 而使之下泄이라 頭痛有熱 故로 可與承氣湯이라 其頭痛而小便淸者는 知熱不在裏오 仍在表也니 當須發汗이라 若發汗不已而復頭痛者는 太陽高表之邪가 入於經絡이라 故로 必衄이니 宜桂枝湯이라 言頭痛有在上在表在經之不同者가 如此라 ○張氏曰 當須發汗은 宜麻黃湯이라 ○魯氏曰 本論中에 凡言不大便幾日은 止論大便之日期오 非關六氣之日期也라(≪傷寒論集注≫)

✺此條는 以傷寒名始 而以桂枝湯終之니 亦風寒並有之證也라 不然이면 桂枝湯은 爲傷寒之禁劑어늘 何可用乎리오 蓋以風寒並感故也라 上截은 先言傷寒熱邪歸裏하야 以起下截小便淸一段하야 以反復申明表裏之辨이라 因上文是起下語는 在所當忽이라 故로 承氣湯에 不言大小及調胃也라 六七日은 邪氣入裏之候也라 傷寒六七日不大便은 是熱邪結於裏也오 頭痛有熱者는 邪熱在裏하야 腸胃不通하야 熱壅上焦而頭痛也라 其熱則或蒸蒸之熱 或日晡潮熱이오 非寒邪在裏之頭痛有熱也라 故로 當與承氣湯下之라 若不大便六七日에 頭痛有熱而小便淸者는 則知邪不在裏오 其頭痛發熱之邪가 仍在表也라 若小便淸而頭痛 則裏雖無熱而有中風之陽邪盛於上也라 如不解散其邪면 必至衄血而後已也라 故로 當用桂枝湯하야 微似汗以解之라(≪傷寒溯源集≫)

✺不大便六七日은 有裏熱이니 卽頭痛이라도 亦宜小承氣湯下之라 但驗其小便하야 若不赤하면 邪熱未入裏니 須當發汗이라 故로 宜用桂枝湯이라 若服後頭仍痛者는 此熱邪得桂枝之熱하야 侵入陽明이니 必迫血從鼻而衄矣라 宜桂枝湯句는 應在須當發汗句之下라(≪傷寒大白·卷一·頭痛≫)

✺此는 辨太陽陽明之法也라 太陽은 主表하니 頭痛이 爲主오 陽明은 主裏하니 不大便이 爲主라 然이나 陽明도 亦有頭痛者하니 濁氣上衝也오 太陽도 亦有不大便者하니 陽氣太重也라 六七日은 是解病之期니 七日來仍不大便은 病爲在裏니 則頭痛身熱이 屬陽明이라 外不解는 由於內不通也니 下之하야 裏和면 而表自解矣라 若大便自去 則頭痛身熱은 病爲在表라 仍是太陽이니 宜桂枝汗之라 若汗後熱退而頭痛不除는 陽邪盛於陽位也라 陽絡受傷 故로 知必衄이니 衄乃解矣라 本條는 當有汗出證이라 故로 合用桂枝承氣라 有熱은 當作身熱이라 大便圊은 從宋本訂正이라야 恰合不大便句니 見他本作小便淸者는 謬라 宜桂枝句는 直接發汗來오 不是用桂枝止衄이오 亦非用在已衄後也라 讀者는 勿以詞害義가 可耳니라(≪柯氏傷寒論注≫)

✺太陽風寒外束하면 令人頭痛이오 陽明熱氣上衝하야도 亦令人頭痛이라 傷寒不大便六七日에 頭痛有熱證者는 知其熱盛於裏 而氣蒸於上이오 非風寒在表之謂矣라 故로 可與承氣湯下之라 然이나 熱盛於裏者는 其小便必短赤이오 若小便淸者는 知其熱不在於裏 而仍在於表니 當以桂枝湯으로 發其汗이오 而不可以承氣湯으로 攻其裏也라 若頭痛不除者는 熱留於經하야 必發鼻衄이라 宜桂枝湯四字는 疑在當須發汗句下라(≪傷寒貫珠集≫)

✺若頭痛之若字는 當是苦字니 苦頭痛이라야 方爲必衄之證이라 若是若字면 則凡頭痛皆能致衄矣라(≪醫宗金鑑≫)

✺傷寒不大便六七日은 裏已實이니 似可下也라 頭痛熱未已는 表未罷니 可汗也라 然이나 欲下則有頭痛發熱之表하고 欲汗則有不大便之裏하니 值此兩難之時에 惟當以小便辨之라 其小便渾赤은 是熱已在裏니 卽有頭痛發熱之表라도 亦屬裏熱이니 與承氣湯下之可也라 若小便淸白은 是熱尚在表也니 卽有不大便之裏라도 仍屬表邪니 宜以桂枝湯解之라 然이나 傷寒頭痛은 不論表裏코 若苦頭痛者는 是熱劇於榮이라 故로 必作衄이니 衄則榮熱解矣라 方其未衄之時에 無汗이면 宜麻黃湯이오 有汗이면 宜桂枝湯이니 汗之則不衄而解矣니라(≪醫宗金鑑≫)

✺魏荔彤曰 此條之衄은 乃意料之辭오 非已見之證也라(≪醫宗金鑑≫)

✺陽明腑病은 胃燥便難이니 傷寒不大便이 至六七日하야 頭痛而有熱者는 是有陽明裏證이니 宜與承氣湯하야 以瀉裏熱이라 然이나 陽明病은 小便當赤이어늘 若小便淸者는 則病不在裏오 猶在表也니 當須發汗하야 以解表寒이라 若頭痛不已者는 是衛鬱不得旁泄 而逆衝頭面이라 故로 致頭痛이라 及其鬱迫莫容하면 自尋出路하야 必將衝突鼻竅 以瀉積鬱이라 衛氣上泄하야 升逼營血이 是爲衄證이라 此宜以桂枝로 瀉其營鬱하야 使不閉束衛氣하야 衛氣松緩하면 則衄證免矣니라(≪傷寒懸解≫)

✺[傷寒不大便 六七日] 宜下之候라 [頭痛有熱者 未可與承氣湯] 太陽症仍在니 不得以日久不便而下也라 按컨대 未可二字는 從金匱增入이니 傷寒論은 失此二字라 [其小便淸者 知不在裏 仍在表也] 便赤은 爲裏有熱이라 [當須發汗 若頭痛者 必衄] 汗出而頭痛未解면 則蘊熱在經而血動矣라 [宜桂枝湯](≪傷寒論類方≫)

✺以上은 兩言得衄而解오 又言得衄而仍不解니 大旨는 以汗之與血은 異名同類니 不從汗解면 必從衄解라 旣衄而不成衄者가 又當從汗而解之는 言之詳矣나 然이나 衄證에 又當以頭痛爲提綱이니 以頭爲諸陽之會라 督脈은 與太陽으로 同起於目內眦하니 邪熱盛則起於督脈而爲衄也라 然이나 頭痛은 病在上也어늘 而察其病機則在於下니 一曰大便이오 一曰小便이라 若傷寒不大便六日은 六經之氣已周오 七日은 又値太陽主氣之期니 頭痛有熱者는 熱盛於裏 而上乘於頭라 與承氣湯하야 上承熱氣於下하야 以泄其裏熱이라 其頭痛有熱而小便淸者는 知熱不在裏 仍在表也니 當須發汗이오 以麻黃湯으로 泄其表熱이라 此一表一裏之證에 俱見頭痛이라 若頭痛不已者는 勢必逼血上行而爲衄이니 此可於未衄之前에 以頭痛而預定之也라 然이나 猶有言之未盡者니 病在表者는 固宜麻黃湯이어니와 至於病在肌腠하야 其邪熱이 從肌腠而入經絡하야도 頭痛亦必作衄이니 宜以桂枝湯於未衄之前而解之니라 此一節은 以頭痛者必衄五字爲主 而言在裏 在表 在經之不同하야 欲學者一隅而三反也라(≪傷寒論淺注≫)

✺玉函은 作未可與承氣湯이니 是라 其小便淸者는 玉函 外臺에 並作小便反淸이오 脈經 千金翼은 作大便反靑이오 柯本은 大便圊이라 知는 玉函 脈經 千金翼에 作此爲二字라 王肯堂校本千金翼에 有熱은 作身熱이오 熱下에 有小便赤三字하고 其小便淸은 作若小便利라(≪傷寒論輯義≫)

✺案컨대 徐氏注解가 近是라 故로 表而出焉이라 又案컨대 張志聰은 發汗에 用麻黃湯하고 柯氏는 改小便淸하야 作大便圊하니 並非也라(≪傷寒論輯義≫)

✺此는 言風寒之邪가 由表而入한대 熱未入裏면 仍宜汗解오 旣入於裏면 則宜以承氣湯下之矣라 由此推之면 濕熱之邪는 本在於裏 而外溢於表면 其初起每見頭痛證이니 當以淸裏爲主오 微兼透表니 裏和則表自解라 若徒與攻表면 非但頭痛不減이오 恐裏證增劇矣니라(≪傷寒尋源·中集·頭痛≫)

✺此는 又非桂枝湯之治衄也오 謂宜桂枝而不依法以桂枝湯發汗하면 乃成衄也라(≪傷寒尋源·中集·衄血≫)

✺傷寒不大便六七日은 已及再經之期니 病邪將傳陽明이라 六七日에 不大便而見頭痛發熱하면 則已見陽明之證이라 但陽明頭痛은 與太陽으로 異하니 太陽之頭痛은 在額旁太陽穴이오 陽明頭痛은 在闕上이라(兩眉間曰闕이니 屬陽明이라) 病傳陽明이라 故로 闕上痛이니 痛則可與承氣湯이라 惟大腸燥熱하면 必蘊蒸輸尿管及膀胱하야 而小便赤痛이어늘 若小便淸者는 則腸中無熱이오 病邪尚在皮毛니 便當用麻黃湯以發皮毛之汗이라 以病在肺與皮毛하야 太陽寒水用事라 故로 小便淸也라 若太陽標熱太盛하야 上衝於腦하면 則闕上或連太陽穴痛하고 顱骨之縫이 以得熱而開하면 必將血流鼻孔而成衄이라 故로 頭痛者는 必衄이라 所以然者는 以腠理不開而鬱熱上冒也라 用桂枝湯以發肌理之汗하면 則汗一出而衄自止矣라(≪傷寒發微≫)